Psychotherapie Dokumentation für alle Verfahren
Die Arbeitsweise unterscheidet sich je nach Fachrichtung extrem. Finde hier verfahrensspezifische Text-Guides, Beispiele und PDF-Vorlagen für Deine Dokumentation.
Rechtliche Grundlagen der Dokumentation
Die Dokumentationspflicht in der ambulanten psychotherapeutischen Praxis ergibt sich aus einem Zusammenspiel von Berufsrecht (MBO), Zivilrecht (§ 630 f BGB) und Sozialrecht (SGB V).
- Beweislastumkehr: Was nicht dokumentiert ist, gilt im Haftungsfall als nicht erbracht (§ 630 f Abs. 3 BGB).
- Einsichtsrecht: Patient:innen haben das Recht, ihre vollständige Akte (inkl. subjektiver Therapeuten-Wahrnehmungen) einzusehen (§ 630 g BGB).
- Aufbewahrung: Die Akte muss nach Behandlungsabschluss 10 Jahre aufbewahrt werden.
- Fälschungssicherheit: Elektronische Akten erfordern PVS-Systeme, bei denen Änderungen nachvollziehbar dokumentiert werden.
- Krisendokumentation: Risikoabklärungen (insbesondere Suizidalität) müssen immer fachlich fundiert erfasst werden.
Effizienz-Leitlinie: Dokumentieren Sie so detailliert wie fachlich nötig, aber so knapp und juristisch sicher wie möglich.
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KI-Software für Psychotherapie vergleichenHäufige Fragen zur Dokumentation
Was muss alles dokumentiert werden?
Anamnese, Diagnosen, therapeutische Maßnahmen (Interventionen), Verlauf der Behandlung sowie Aufklärung und Einwilligung der Patienten.
Wie detailliert muss die Dokumentation sein?
So detailliert, dass ein sachverständiger Dritter (z.B. ein anderer Therapeut oder Gutachter) die Behandlungsschritte nachvollziehen kann. Subjektive Bewertungen sollten als solche gekennzeichnet werden.