Psychotherapie-Dokumentation: Vorlagen & Beispiele
Kopiere eine Vorlage für Deine Sitzungsnotiz, sieh Dir ein fiktives Beispiel an oder lade eine PDF-Vorlage für Dein Richtlinienverfahren herunter.
Vorlage für die Sitzungsdokumentation
Die Vorlage ist eine Strukturhilfe. Fülle nur tatsächlich erhobene und für die Behandlung wesentliche Angaben aus. Trenne Aussagen der Patient:in von eigenen Beobachtungen und fachlichen Einschätzungen. Eine unauffällige Risikoabklärung darf nicht als Standardtext übernommen werden, wenn sie nicht stattgefunden hat.
Ausgefülltes Beispiel: fiktive VT-Sitzung
Alle Angaben sind erfunden. Das Beispiel zeigt die Struktur einer Verlaufsnotiz und dient nicht als Behandlungsanleitung.
- Zuordnung und Setting
- Übungsfall A; 12. Oktober 2026, 10:00–10:50 Uhr; ambulante VT-Einzelsitzung; Behandler:in: Beispielperson.
- Anlass und Patient:innenbericht
- Patient:in berichtet, ein zuvor vermiedenes Telefonat geführt zu haben. Anspannung davor mit 7/10, danach mit 4/10 angegeben. Weitere Telefonate werden weiterhin aufgeschoben.
- Beobachtung und Schwerpunkt
- Im Gespräch aufmerksam und gut ansprechbar. Schwerpunkt: Auslöser und kurzfristige Folgen des Aufschiebens anhand des konkreten Telefonats nachvollziehen.
- Intervention und Ergebnis
- Gemeinsame Verhaltensanalyse des berichteten Ablaufs. Patient:in benennt die Erwartung, sich zu versprechen, und beschreibt die kurzfristige Entlastung durch Vermeidung. Eine alternative Vorbereitung wird gemeinsam formuliert.
- Risiko, Aufklärung und Diagnostik
- Im fiktiven Beispiel wurden aktuelle Suizidgedanken direkt erfragt und von der Patient:in verneint. Keine neue Testdiagnostik; keine neue Aufklärungs- oder Einwilligungsmaßnahme in dieser Sitzung. Diese Angaben sind keine automatisch übernehmbaren Textbausteine.
- Vereinbarung und Abschluss
- Patient:in möchte bis zur nächsten Sitzung einen weiteren Anruf versuchen und Erwartungen sowie Anspannung davor und danach notieren. Verlauf wird in der nächsten Sitzung besprochen. Notiz durch Beispielperson am 12. Oktober 2026 um 11:00 Uhr dokumentiert und fachlich freigegeben.
Checkliste: Was gehört in die Dokumentation?
- Sitzung, Patient:innenakte und verantwortliche Person eindeutig zuordnen.
- Für die weitere Behandlung wesentliche Befunde, Veränderungen, Maßnahmen und Ergebnisse festhalten.
- Durchgeführte Interventionen und die beobachtete oder berichtete Reaktion nachvollziehbar beschreiben.
- Relevante Aufklärungen, Einwilligungen, Risikoabklärungen und daraus folgende Maßnahmen dokumentieren.
- Bei Tests Verfahren, Version, Normgruppe und Skala nennen; unsere Normwert-Umrechnung ersetzt keine Testnormen.
- Eintrag zeitnah erstellen; Korrekturen mit ursprünglichem Inhalt und Änderungszeitpunkt nachvollziehbar halten.
Sitzungsnotiz und PTV3-Bericht unterscheiden
Die Sitzungsnotiz dokumentiert den Behandlungsverlauf. Der Bericht an den Gutachter begründet einen Antrag und fasst relevante Informationen für diesen Zweck zusammen. Er ersetzt die laufende Behandlungsakte nicht. Hinweise zum Antragsworkflow findest Du im Ratgeber zum PTV3-Bericht mit KI-Unterstützung.
PDF-Vorlagen nach Therapieverfahren
Die vorhandenen PDFs sind ausfüllbare Arbeitsgrundlagen für Deine eigene Dokumentation. Prüfe ihre Eignung für den konkreten Fall.
- VT-Dokumentationsvorlage herunterladen (PDF)
- TP-Dokumentationsvorlage herunterladen (PDF)
- AP-Dokumentationsvorlage herunterladen (PDF)
- Systemische Dokumentationsvorlage herunterladen (PDF)
Die folgenden Leitfäden ergänzen die allgemeine Vorlage um verfahrensspezifische Beispiele.
Rechtliche Grundlagen der Dokumentation
Die folgenden Punkte fassen zentrale BGB-Regeln zusammen. Hinzu kommen insbesondere die für Dich geltende Berufsordnung und gegebenenfalls vertragspsychotherapeutische Vorgaben.
- Inhalt und Zeitpunkt: Wesentliche Maßnahmen und Ergebnisse sind in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung aufzuzeichnen (§ 630f Abs. 1 und 2 BGB).
- Beweisregel: Bei fehlender Dokumentation einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme und ihres Ergebnisses wird vermutet, dass die Maßnahme nicht getroffen wurde. Die Voraussetzungen stehen in § 630h Abs. 3 BGB.
- Einsicht: Grundsätzlich besteht ein Recht auf unverzügliche Einsicht in die vollständige Akte; erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter können entgegenstehen (§ 630g BGB).
- Aufbewahrung: Grundsätzlich zehn Jahre nach Behandlungsabschluss, soweit andere Vorschriften keine anderen Fristen bestimmen (§ 630f Abs. 3 BGB).
- Korrekturen: Ursprünglicher Inhalt und Zeitpunkt einer Änderung müssen erkennbar bleiben; das gilt auch für elektronische Akten (§ 630f Abs. 1 BGB).
Die Vorlage bildet keine vollständige rechtliche oder klinische Prüfung Deines Einzelfalls ab. Maßgeblich sind die tatsächliche Behandlung und die für Deine Praxis geltenden Anforderungen.
Dokumentation mit KI unterstützen?
KI kann einen Entwurf für Verlaufsnotizen oder Antragsberichte liefern. Welche Angaben Du prüfen und ergänzen musst, erklärt unser Ratgeber zur KI-Dokumentation. Für die Auswahl findest Du Funktionen, Preise und Grenzen im Softwarevergleich.
KI-Software für Psychotherapie vergleichenHäufige Fragen zur Dokumentation
Was muss alles dokumentiert werden?
Anamnese, Diagnosen, therapeutische Maßnahmen (Interventionen), Verlauf der Behandlung sowie Aufklärung und Einwilligung der Patienten.
Wie detailliert muss die Dokumentation sein?
So detailliert, dass ein sachverständiger Dritter (z.B. ein anderer Therapeut oder Gutachter) die Behandlungsschritte nachvollziehen kann. Subjektive Bewertungen sollten als solche gekennzeichnet werden.